Wanneer kan de verzekeraar de vergoeding van de schade weigeren?

Uitsluiting van dekking. Er is uitsluiting van dekking wanneer een bepaald risico of gevaar zonder meer niet is verzekerd. Een klassiek voorbeeld is de uitsluiting van de gevolgen van dronkenschap. Verzekeraars kunnen zich van hun verplichtingen bevrijden voor de gevallen van grove schuld die op uitdrukkelijke en beperkende wijze in de overeenkomst zijn bepaald (art. 60 W.Verz.) . Bij uitsluiting van dekking is er onvoorwaardelijk géén dekking. De oorzaak van de schade is uitgesloten en dat volstaat voor de verzekeraar om de schadevergoeding rechtsgeldig te kunnen weigeren. Nog een voorbeeld hiervan is oorlog. Schade door oorlog wordt algemeen uitgesloten. Let wel: terrorisme is wat anders en is in de meeste polissen wél gedekt. Bij twijfel moet de verzekeraar aantonen dat de schade is veroorzaakt door een uitgesloten gevaar, meer niet. De bewijslast ligt wel degelijk bij de verzekeraar, hoewel verzekeraars in de praktijk dit weleens durven proberen om te keren.

Verval van dekking. De dekking is verworven, tenzij de verzekerde of verzekeringnemer een bepaalde contractuele verplichting niet heeft nageleefd. De betaling van de premie is bijvoorbeeld duidelijk een contractuele verplichting. Bij wanbetaling komt de verzekeringnemer die contractuele verplichting om de schade te vergoeden niet na. De verzekeraar kan bij achterstallige premies een verval van dekking inroepen: er is géén dekking meer tot de premie betaald wordt. Zolang de contractuele verplichting van de verzekeringnemer niet opnieuw is vervuld, is er geen dekking. Wordt de verplichting toch uitgevoerd, dan is er opnieuw dekking. Een betaling van de premie na een schadegeval zal overigens de dekking niet retroactief instellen. Het heeft geen zin om bij schade tijdens wanbetaling vlug de premie nog te storten om op die manier de dekking weer te verwerven. Verzekeringspremies zijn echter wel haalbaar en niet draagbaar. Dit betekent concreet dat de verzekeraar de dekking pas kan schorsen nadat hij u per aangetekende brief geïnformeerd heeft dat hij daartoe zal overgaan als u de premie niet binnen de in die brief bepaalde termijn betaalt. Wanneer in de verzekeringsovereenkomst een clausule is opgenomen die de verzekerde en/of verzekeringnemer verplicht tot het jaarlijks reinigen van de schoorsteen, dan kan het nalaten van die reiniging een verval van dekking inhouden. De verzekerden verbinden zich er contractueel toe om de schoorsteen te reinigen. Doen ze dat niet en ontstaat er daardoor schade, dan kan de verzekeraar verval van dekking inroepen.

Bewijslast. De bewijslast ligt bij de verzekeraar en die bewijslast is dubbel. In de eerste plaats moet de verzekeraar aantonen dat de ingeroepen clausule wel degelijk contractueel is opgenomen in de polis. Dat bewijs is meestal eenvoudig te leveren. Daarbovenop moet de verzekeraar ook kunnen aantonen dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen enerzijds de geleden schade en anderzijds de nalatigheid van de verzekerde of verzekeringnemer. De verzekeraar moet in ons voorbeeld dus aantonen dat het door het niet reinigen van de schoorsteen komt dat een brand is ontstaan of is verergerd. Dit bewijs is niet zo simpel. Daarom proberen veel verzekeraars die bewijslast om te keren en in de schoenen van de klant te schuiven. Dat is nochtans niet correct! Het louter vaststellen dat er een brand is geweest en dat de schoorsteen niet gereinigd werd, volstaat dus helemaal niet om de dekking te weigeren.

Wettelijke verplichting. De verplichting van de klant moet uitdrukkelijk in de polis vermeld zijn. Of met andere woorden, als er niet in de polis is vermeld dat de schoorsteen gereinigd moet worden, dan kan de verzekeraar dit niet inroepen om dekking te weigeren. Zelfs niet als de reiniging van de schoorsteen wettelijk verplicht zou zijn. Dit is een vaak terugkerende vraag: moet voor de brandverzekering de schoorsteen jaarlijks gecontroleerd worden? Als dat niet in de polis staat, is het antwoord neen. Voor de meeste woningpolissen is dat overigens niet het geval. Hetzelfde geldt ook bij andere polissen. Het ARAB bijvoorbeeld, verplicht in vele gevallen het dragen van persoonlijk beschermingsmateriaal zoals veiligheidsschoenen. Wanneer een werknemer géén beschermingsmateriaal gebruikt, om welke reden dan ook, blijft deze persoon wel verzekerd in arbeidsongevallen, omdat het gebruik ervan in een polis arbeidsongevallen niet is opgenomen als verplichting.

Onduidelijkheid. De Verzekeringswet heeft een artikel dat weinig gekend is en waar verzekeraars maar zelden ruchtbaarheid aan geven. Het betreft het artikel 23, §2 dat bepaalt dat bij twijfel over de betekenis van een beding of clausule in een polis, de interpretatie voorrang krijgt die het meest gunstige is voor verzekeringnemer en/of de verzekerde. Of met andere woorden: bij onduidelijkheid over een polis moet de verzekeraar de polis altijd in het voordeel van de klant interpreteren. Dit gebeurt niet altijd. Daarom kan dit artikel 23, §2 in voorkomend geval een goed middel zijn om de verzekeraar tot betere inzichten te brengen.