ERELOON - ZIEKENFONDS - 13.12.2022

Aanrekenen voor naaste verwanten mag!

Vergoedingsplicht of niet? T.a.v. bepaalde verwanten heeft u een wettelijke onderhoudsverplichting. Het gaat om kinderen, ouders, grootouders, echtgenoten en schoonouders (voor zover die mensen bij u inwonen). Wanneer zo’n verwant een ereloon (tegen terugbetalingstarief) betaalt, rijst de vraag of het ziekenfonds dat moet terugbetalen. Of wat nog meer speelt in de praktijk: als de derdebetaler toegepast werd, moet het ziekenfonds dat getuigschrift dan betalen aan de zorgverlener?

Ziekenfondsen vonden van niet... Sommige ziekenfondsen zijn altijd van mening geweest dat ze in de net aangehaalde situaties niet hoefden te vergoeden en baseerden zich daarvoor op de wettelijke onderhoudsplicht voor naaste verwanten. Het gebeurde zelfs dat ze al uitbetaalde bedragen retroactief terugvorderden van de zorgverlener (... en dan kon het om forse bedragen gaan).

... maar worden teruggefloten door het RIZIV. In een zgn. omzendbrief aan de ziekenfondsen vraagt het RIZIV “een einde te maken aan praktijken waarbij de toekenning van de verzekeringstegemoetkoming geweigerd wordt, dan wel al toegekende vergoedingen teruggevorderd worden, om de loutere reden dat het zorgen aan familieleden betreft”(omzendbrief 2022/263, 20.07.2022) . Het bestaan van burgerrechtelijke onderhoudsverplichtingen, dan wel van deontologische regels laat nl. niet toe om de tegemoetkoming te weigeren, zo stelt men, waarbij verwezen wordt naar een cassatiearrest (Cass., 19.11.2018, S.18.0005.N) .

Wat zijn daarvan de gevolgen? Vroeger hield het RIZIV zich eerder afzijdig in deze discussie, waardoor de ziekenfondsen zelf konden beslissen wat ze deden (vergoeden of niet). Dat is nu gedaan, er is een uniform standpunt waaruit blijkt dat u de prestaties voor verwanten wel degelijk mag aanrekenen (óók via derdebetaler). Men kan dat dus niet meer als oplichting (van de ziekteverzekering) beschouwen. Althans toch niet, als er geen misbruik in het spel is... De prestaties moeten vanzelfsprekend ook echt uitgevoerd zijn (en ze mogen geen overconsumptie uitmaken).